Hiruške intervencije na glavi

 

Anatomija
Meka tkiva na licu iduci od spolja prema unutra su:
- koža
- podkožno tkivo
- SMAS (superficialni aponeurotićni sloj), koji sastoji od mimičkih mišića i žlezdanog tkiva
- mukoza

Senzorna  inervacija  dolazi od n.trigeminusa (V kranijalni živac) n.ophthalmicus, n.maxillaris, n.mandibularis. Delom senzorna inervacija dolazi od cervikalnih nerava.

Motorna inervacija   dolazi od n.facialisa (VII kranijalni zivac), n.temporalis, n.zygomaticus, n.buccalis, n.marginal mandibularis, n.cervicales.

Vaskularizacija: predominantno pripada  slivu a.carotis externa i njenim granama: a.facialis, a.maxillaris i a.superficialis temporalis

Etiopatogeneza
Povrede  mekih tkiva lica u najvećem  broju  slučajeva  događa se  kod saobraćajnih  udesa. Prema  mehanizmu  nastanka  povrede  mekih tkiva  lica možemo da  podelimo u sledećih nekoliko kategorija:
1. laceratio
2. contusio
3. abrasio
4. vulnus punctum
5. crush povrede

Kod laceracija  često dolazi do  povreda  arterija, što dovodi  do profuznog  krvarenja. Dublje laceracije  na licu mogu da dovedu  do povrede dubljih struktura kao što su parotidne žlezde i njihove duktuse, mimičke mišiće, a takođe povrede V I VII kranijalnih nerava i njihovih grana. Povrede  se najćešće T-obraznog  oblika. Najćešće  se dešavaju duž linija minimalne tenzije. Laceracije su češće iznad rigidnih  koštanih  struktura i  ređe  iznad  regiona manje frakturne tolerancije, kao što su nos i žigomatokotemporalna area. Tretman: Kontaminacija rane  uvek direktno proporcionalna  dužini vremena  od momenta povrede. Prema tome kod svih  povreda  sledi detaljan hirurški debridman rane, što podrazumeva irigaciju rane antiseptičkim rastvorima, uklanjanje stranih tela i materija i ekciziju devitalizovanog tkiva. Bilo koju ranu, da li je to laceracija, avulzija, treba da konvertujemo u pravu inciziju, putem osvežavanja ivica rane. To će kasnije dati bolji estetski izgled ožiljka. Rane se ušivaju po slojevima. Konci na licu skidaju se nakon 5-7 dana (da bi izbegli “stich marks”). 

Hematome su česte kod povreda mekih tkiva lica. Mogu biti lokalizovane  ili difuzne. Uglavnom dolazi do spontane resorpcije (vlažne, tople obloge koriste se nakon 3 dana, ubrzavaju resorbciju), ali ponekad zahtevaju i hiruršku evakuaciju. Pacijenti sa ekstenzivnim ekhimozama i hematomama trebaju da izbegavaju izlaganje suncu jer to može da dovede do hiperpigmentacije kože.

Punktiformne rane  su uglavnom duboke i veoma su teški za debridman. Kod  povreda  na licu uvek se daje AT zastita (Tetalpan, Tetabulin)




Povrede  važnih  anatomskih struktura  na licu
Povrede usne školjke

Kod laceracija  usne skoljke  suturiramo samo kožu. Nema neophodnosti  plasirati šavove i na hrskavicu. Zbog čvrste povezanosti  kože i hrskavice dobra aproksimacija ivica kože daje dobru aproksimaciju i ivica hrskavice. Dva najvažnija problema povezana  sa  povredama usne školjke su: hematom i chondritis. Kolekcija  krvi u   blizini  usne školjke dovodi do resorpcije  hrskavice ili do reaktivne  chondrogeneze, što neizbežno vodi do karfiolastog deformiteta uva. Zbog toga  hematom treba  da bude  evakuisan  što pre moguće. Hematoma se lako evakuiše  pomoću pravih  incizija  kože. Usna školjka  ima izdašnu vaskularizaciju, zbog toga, nakon evakuacije  hematoma treba  plasirati kompresivan zavoj, da ne bi došlo ponovo do hematoma. Chondritis  je ozbiljna komplikacija  kod ovih povreda. Pošto hrskavica ima slabu vaskularizaciju  infekcija teško se tretira antibioticima.

Povreda  usana
Laceracije usne uključuju  u sebe povredu kože, m.orbicularis orisa i mukoze. Sve strukture trebaju biti tačno aproksimirani. To se naročito odnosi na vermilion i m.orbicularis oris. Tako greška u aproksimaciji vermiliona već od samo 1mm daje nezadovoljavajući estetski rezultat Nejednakost u reaproksimaciji m.orbicularis orisa dovodi do primetnog zadebljanja sa jedne strane. Preciznu reaproksimaciju granice vermiliona (white roll) moramo uraditi pre injekcije lokalnog anestetika. Obeležavanje vršimo pomoću metilen plavog,iglom (tatoo tehnika)

Povrede  kapaka
Kod povrede  kapaka  prvo treba utvrditi da li postoji i udružena  povreda  oćne jabućice, što je urgentno stanje i zahteva konsultaciju oftalmologa. Sutura kapka radi se po slojevima. Konjuktiva može da zaraste i bez ušivanja. Srednji sloj koji uključuje tarzus šijemo resorptivnim koncima. Koža se šije neresorptivnim koncima, uglavnom 6,0. Konci trebamo da ostavljamo malo duže i fiksiramo ih za obraz, da bi izbegli iriraciju rožnjače.

Povrde  obrve
Povrede obrve  treba tretirati bez isecanja ivica, jer obrva razllicite debljine duž svoje dužine. Resekcija kože može da dovede do  step deformiteta, koji je resiv samo putem transplantacije kose.

Povrede  n.facialisa
Često se dešavaju kod povrede lica. Reparacija se vrši pod mikroskopom, koncima 9,0 i 10,0. Veoma važno vreme reparacije. U prvih 48-72 sata identifikacija distalnog i proksimalnog kraja nerva olaksana korišćenjem nervnog stimulatora. Nakon tog vremena, taj odgovor je smanjen ili nestaje, tako da veoma tesko identifikovati krajeve živca. Na to se nadovezuje i  inflamatorna reakcija okolnih tkiva, što jos više otežava postupak.

Povrede  n.trigeminusa
Generalno u praksi ne vrši se sutura grana n.trigeminusa. Izuzetak je kad se transekcija desi u blizini infraorbitalnog ili  mentalnog otvora.

Povrede  Parotidne  žlezde
Izvodni kanal  parotidne žlezde (Stensons ductus) nalazi se na transverzalnoj liniji koja spaja  tragus usne skoljke sa  bazom nosa. Otvara se u usnoj duplji u visini drugih sekutića. Zbog prisnog kontakta sa bukalnom  granom n.facialisa česti su udružene povrede. Kada sumnjamo na povredu duktusa radimo retrogradnu irigaciju fiziološkim rastvorom, da identifikujemo mesto transekciji. Reparaciju vršimo pomoću silikonske cevčice koju plasiramo u duktus i fiksiramo u ustima. Ligacija duktusa može da dovede do otoka žlezde i kasnije do njene atrofije.